Prof. Dr. Tevfik Ecder

Ä°stanbul Tıp Fakültesi

Ä°ç Hastalıkları Anabilim Dalı

Nefroloji Bilim Dalı

            Diyaliz tedavisi gören hastalarda vücutta deÄŸiÅŸik sistemleri ilgilendiren çeÅŸitli sorunlarla karşılaşılır. Bu sorunlar arasında kemik metabolizması ile ilgili bozukluklar önemli bir yer tutar. Diyaliz hastalarında görülen kemik bozukluklarının temelinde kalsiyum ve fosfor dengesinin bozulması yatar.

Böbreklerimizin Kalsiyum ve Fosfor Dengesini SaÄŸlamadaki Görevleri

Böbreklerimizin yaptığı önemli görevler arasında kalsiyum ve fosfor dengesinin saÄŸlanması yer almaktadır. Kalsiyum, kemik dokusunun temelini oluÅŸturan ve kemiÄŸin sertliÄŸini saÄŸlayan önemli bir mineraldir. Gıdalarla alınan kalsiyumun bağırsaklarımızdan emilmesi D vitamini sayesinde kolaylaşır. GüneÅŸ ışınları ve gıdalarla aldığımız D vitamini böbrekler tarafından aktif bir hale getirilir. Bu sayede kalsiyum ve fosforun bağırsaklardan emilerek kana karışması kolaylaşır. Ayrıca böbrekler gereÄŸinden fazla alınan kalsiyum ve fosforun idrarla atılımını saÄŸlarlar. Bu sayede kanda kalsiyum ve fosfor düzeyleri arzu edilen seviyelerde tutulmuÅŸ olur.

Böbrek yetersizliÄŸi durumunda, böbreklerin D vitamini aktif hale getirme yeteneÄŸi giderek azalır. Bunun sonucunda bağırsaklardan kalsiyum emilimi düÅŸer. Böylece, kanda kalsiyum düzeyleri azalmaya eÄŸilimli olur. Kanımızdaki kalsiyum düzeylerinin düÅŸmesine karşı bir önlem olarak tiroid bezimizin arkasında bulunan ve normalde dört adet olan ufak birer bez olan paratiroid bezleri fazla çalışmaya baÅŸlar. Bu bezler kana parathormon (PTH) adı verilen bir hormonu salarlar. Bu hormonun görevi kemiklerden kalsiyumu kana çekmektir. Bu sayede kan kalsiyum düzeyi arzu edilen seviyelere yükseltilir. Fakat bu durum, uzun dönemde kemiklerin kalsiyumunu kaybederek giderek dirençsiz kalmasına yol açar. Bunun sonucunda kemiklerin kolay kırılması tehlikesi ile karşılaşılır.

Kronik böbrek yetersizliÄŸi olan hastalarda karşılaşılan önemli sorunlardan biri kan fosfor düzeylerindeki artıştır. Bu durum böbreklerin fosfor atma yeteneÄŸinin giderek azalmasına baÄŸlı olarak geliÅŸir. Kan fosfor düzeylerinin artması zaten fazla çalışmakta olan paratiroid bezlerinin daha da fazla çalışmasına neden olur. Bu da kemikler üzerine olumsuz etkileri giderek artırır. 

Kronik böbrek yetersizliÄŸi olan hastalarda kalsiyum ve fosfor dengesindeki bozukluklar uzun yıllar boyunca sessiz seyredebilir. Hastaya hiçbir ÅŸikayet vermese bile, yıllar içinde kemiklerin giderek daha güçsüz hale gelmesi ile sonuçlanır. Ä°lerleyen dönemlerde kemik ve eklem aÄŸrıları görülür. Ayrıca kemiklerde kırılma riski giderek artar.    

Diyaliz Hastalarında Kalsiyum ve Fosfor Dengesinin SaÄŸlanması Ä°çin Yapılması Gerekenler

            Böbrek fonksiyonları ciddi derecede azalmış olan kronik böbrek hastalarında vücuttan idrarla atılması gereken maddelerin yeterince atılamaması söz konusudur. Böbrek fonksiyonları diyaliz tedavisi gerektirecek kadar azalmış olan hastalarda, diyaliz tedavisi ile zararlı maddeleri belirli miktarda uzaklaÅŸtırmak mümkündür. Yine de, bazı maddelerin kanda istenen düzeylere getirilmesi için diyaliz tedavi yetersiz kalmaktadır. Fosfor, bu maddelere örnek olarak verilebilir. Yani, ileri derecede böbrek yetersizliÄŸi olan bir hastada, kandaki fosfor düzeylerini istenen düzeylere indirmek için sadece diyaliz tedavisi çoÄŸu kez yeterli olmamaktadır. Bu nedenle, ek olarak, diyet tedavisi ve fosfor düzeyini düÅŸürücü ilaç tedavileri gerekli olmaktadır. Diyaliz tedavisi gören hastalarda diyaliz öncesi alınan kandaki fosfor düzeyinin 3,5 – 5,5 mg/dl arasında olması hedeflenir. Kalsiyum düzeyinin 8,4 – 9,5 mg/dl arasında, kalsiyum ve fosfor çarpımının 55mg²/dl²’nin altında ve PTH düzeyinin 150 – 300 pg/ml arasında olması arzu edilir. 

Fosfordan Fakir Diyet:Diyaliz tedavisi görmekte olan hastalarda, kan fosfor düzeylerini istenen düzeylere getirebilmek için fosfordan zengin gıdaların alımı olabildiÄŸince kısıtlanmalıdır. Balık, kurubaklagiller, kuruyemiÅŸler, süt, peynir ve kolalı içecekler fosfordan zengin olduÄŸu bilinen besinlerdir.

Fosfor Düzeyini DüÅŸüren Ä°laçlar:Fosfor düzeyini düÅŸürmek amacı ile kullanılan ilaçların temel olarak etki mekanizması, gıdalarla alınan fosforu bağırsak içinde baÄŸlayarak emilmesini önlemektir. Bu ilaçlar arasında alüminyumlu fosfor baÄŸlayıcılar, kalsiyumlu fosfor baÄŸlayıcılar ve kalsiyum içermeyen fosfor baÄŸlayıcılar yer alır. Bu ilaçların etkili olması için gıdalarla birlikte alınması gerekmektedir.

Aktif D Vitamini:Diyaliz tedavisi gören hastalarda kemiklerin korunması açısından PTH düzeyinin düÅŸürülmesinin büyük önemi vardır. Aktif D vitamini paratiroid bezlerinin çalışmasını baskılayarak PTH düzeylerini düÅŸürür.

Cerrahi Tedavi: Yeterli diyaliz tedavisine, diyet ve ilaçlar tedavilerine raÄŸmen, paratiroid bezlerinin çok aşırı çalışmasına baÄŸlı olarak serum PTH düzeyleri çok yüksek seyreden hastalarda cerrahi tedavi gerekebilir. Bu tedavide amaç fazla çalışan paratiroid bezlerinin, geride çok az bir doku kalacak ÅŸekilde, cerrahi olarak çıkarılmasıdır.

Diyaliz Hastalarının Kemik Bozukluklarına Karşı Dikkat Etmesi Gereken Hususlar

            Diyaliz hastalarında kemik sorunları genellikle uzun yıllar süren kalsiyum ve fosfor metabolizması bozuklukları sonucunda ortaya çıkar. Kandaki kalsiyum, fosfor ve PTH düzeyindeki bozukluklar yıllarca hastaya hiçbir ÅŸikayet vermeyebilir; bu nedenle de hasta tarafından pek önemsenmeyebilir. Halbuki, ÅŸikayet vermese de yıllar içinde zararlı etkilerini göstermeye baÅŸlar.

            Diyaliz hastalarında görülen kalsiyum ve fosfor dengesi bozuklukları kalp-damar sistemi üzerine de olumsuz etkiler gösterir. Kandaki fosfor düzeylerinin yüksek seyretmesi, yıllar içinde damar duvarlarında kalsiyum ve fosfor çökmelerine yol açarak damar sertliÄŸinin hızlanmasına neden olabilir.  

            Diyaliz hastalarında yıllar içinde karşılaşılabilecek kemik bozuklukları gibi sorunları en aza indirmek için yeterli diyaliz tedavisi esastır. Bu nedenle tüm hastalarda haftada 3 kez diyaliz seansı, her seans 4 – 4,5 saat sürecek ÅŸekilde gerçekleÅŸmelidir. Diyaliz seanslarının uzatılması fosfor düzeylerinin kontrol altına alınmasını kolaylaÅŸtırır.

            Fosfor düzeyinin kontrol altına alınması için diyet tedavisi ÅŸarttır.  Bu amaçla fosfordan zengin gıdalar kısıtlanmalıdır. Her ay bakılan kan sonuçlarına göre diyaliz hekiminin ve diyetisyenin önerileri doÄŸrultusunda gerekli diyet yapılmalıdır.

            Kan kalsiyum ve fosfor düzeylerine göre hangi fosfor baÄŸlayıcı ilacın kullanılması gerektiÄŸine diyaliz hekimi karar verir. ÖrneÄŸin kalsiyum ve fosfor düzeylerinden her ikisinin birden yüksek olduÄŸu hastalarda kalsiyum içermeyen fosfor baÄŸlayıcılar tercih edilir. Kalsiyum ve fosfor düzeyleri istenen deÄŸerlerde olan ve PTH düzeyleri yüksek olan hastalarda, fazla çalışan paratiroid bezlerinin çalışmasını baskılamak amacı ile tedaviye aktif D vitamini eklenir. 

            Egzersiz yapılması ve sigaradan uzak durulması ile kemik, kalp ve damar saÄŸlığı daha iyi korunabilir.